Dokumenty do pobrania
- Skierowanie na badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych
- Skierowanie na badanie profilaktyczne medycyny pracy 2022
- Upoważnienie do odbioru wyniku badania diagnostycznego
- Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej zasobów GCM Trzebnica
- Upoważnienie do uzyskania dokumentacji medycznej
Wzory oświadczeń, które pacjent (lub jego opiekun) będą mogli składać w przypadku, kiedy NFZ nie potwierdzi prawa do świadczeń, a pacjent ma do nich prawo.
Deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej POZ
Ankiety programu „Moje Zdrowie”
- Kwestionariusz bilansu zdrowia osoby dorosłej 20 - 59 (PDF | 370,91KB)
- Kwestionariusz bilansu zdrowia osoby dorosłej > 60 (PDF | 381,02KB)
#SzczepimySię - Covid-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób z grupy 1B przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej do 15 lat przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5-11 lat przeciw COVID-19
#SzczepimySię - Grypa